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    救活一位百草枯中毒的患者

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  原题目:救活一位百草枯中毒的患者!

  我们常说“喝百草枯必死无疑”,实则强调百草枯中毒医治棘手和救治成功率低,而存活者多为服药量少、服药后毒物排出较早者。

  作者丨景德镇市第二人民病院消化内科 杨卫生

  审稿丨景德镇市第二人民病院陈敏艳 余恕玉

  来历丨医学界消化频道

  我能想到的最疾苦的死法,莫过于口服百草枯后,在失望之中眼睁睁地看着本人被活活憋死!

  谈及除草剂百草枯,往往会想到一句话:百草枯一出,寸草不生!百草枯一服,九死终身!虽然如斯,视而不见者却不胜枚举。一次毫无意义的争持,老张一时感动喝下了20%的百草枯溶液近20 ml,虽然百草枯那么恶心难喝!都说感动是魔鬼,这喝完第二天就悔怨了,由于口腔曾经呈现溃烂痛苦悲伤了;一搜刮就更悔怨了:百草枯中毒无解药,5 ml的量即可致死!吓死宝宝了,赶紧上病院!

  1.与死神竞走,奇观究竟呈现

  老张来到我科时,一脸苍茫和凝重,诉吞咽痛苦悲伤,口腔及咽喉部炙烤样不适,稍有胸闷气促。家眷手中拿着一个包裹,打开包裹,只见药瓶包装上鲜明写着“20%百草枯溶液”。查体:生命体征尚平稳,口腔黏膜及舌头已呈现多处溃烂,余无阳性体征,但仍下达了病危通知书,终究喝的是百草枯!患者服药后曾经跨越24小时,已错过了洗胃及血液灌流医治的最佳时段,存活机遇十分苍茫,但我们仍需竭尽全力,好在患者并没有肝、肾、肺等根本疾病。常规导泻吸附推进毒物分泌(20%甘露醇、蒙脱石散)、抑止胃酸(奥美拉唑)、抗生素防止传染、庇护口腔及消化道粘膜(锡类散、康复新液)、大剂量激素(地塞米松30mg、ivgtt、q8h×3天,再渐减量利用)、抗氧化(维生素C、维生素E、还原型谷胱甘肽)、改善微轮回(丹参)、补液利尿等对症医治。完美相关查抄,血常规、血生化、心电图、胸片、腹部彩超均未见较着非常。血气阐发:Ph:7.43、PCO2:34mmHg、PO2:74 mmHg、SPO2:92%。

  患者入院时胸片演讲单

  患者入院时血生化演讲单

  病程第3天,患者症状无较着缓解,并且又呈现了咳嗽、咳白色粘液痰,复查血气阐发:Ph:7.46、PCO2:30 mmHg、PO2:59 mmHg、SPO2:91%。莫非呈现肺毁伤了?急查胸部CT,成果如下,看来环境不妙啊!这下老张也慌了:“大夫,我的肺部会纤维化吗?”问得如斯专业,看来功课还做了不少!面临老张眼神里求生的巴望,“不必太担忧,我们有经验,环境会好转的。”说出这句话时,我们心里曾经大白,此时只能激励患者和家眷了。

  病程第3天患者胸部CT演讲单

  病程第7天,患者吞咽痛苦悲伤、口腔溃烂、咳嗽咳痰及胸闷气促症状稍有好转,SPO2维持在95%摆布,此时地塞米松减量为20 mg、q8h。

  病程第10天,复查胸部CT示:左肺下叶肋膜下肺大泡,但患者症状未见加重。

  病程第10天患者胸部CT演讲单

  病程第21天,患者症状有所缓解,复查血生化示肝功能非常,查病毒性肝炎标记物均为阳性,考虑为中毒性肝炎,药物性肝损不排外(地塞米松),加用异甘草酸镁(100 mg)护肝医治,此时地塞米松已减量为10 mg、qd。复查胸部CT成果如下,病情似乎峰回路转,柳暗花明。

  病程第21天患者血生化演讲单

  病程第21天患者胸部CT演讲单

  病程第31天,患者症状较着好转,无咳嗽咳痰及胸闷气促,复查血生化示肝功能:总卵白:28 g/L、谷丙转氨酶:173 IU/L、谷氨酰转肽酶:243 IU/L。但此时胸部CT成果令人沮丧:左下肺少许纤维化伴局灶性肋膜增厚。这时老张和家眷有些失望了:“大夫,会呈现呼吸衰竭吗?”问得仍是那么专业!临床上部门患者急性中毒节制后,1~2周内仍可发生肺间质进行性纤维化,呼吸困顿再发并进行性加重,致使呼吸衰竭灭亡。此时地塞米松已停用,改为“泼尼松片20 mg每日一次口服”。灭亡之神似乎即将到临,建议转院医治,但因为各类缘由,患者和家眷继续选择了我们,带着压力,继续予抗氧化、护肝、改善微轮回等医治。

  病程第31天患者胸部CT演讲单

  病程第43天,患者胸闷气促及咳嗽咳痰症状已缓解,口腔溃烂根基愈合,转氨酶轻度升高。就临床症状而言,似乎看到了一线但愿,但胸部CT成果仍令人不安:左下肺少许纤维化,事实肺纤维化会不会继续扩大、进展仍需要动态察看随访。

  病程第43天患者胸部CT演讲单

  带着决心和激励,老张仍是转到了三军中毒救治核心——北京解放军307病院继续医治,再次赐与了抗氧化和大剂量激素冲击医治,住院10天,症状缓解出院。4周后复查胸部CT,成果终究让人松了一口吻:未见非常!再随访半年,未诉不适。

  存亡前方,与死神竞走,最终我们赢了!整整6年多了,昨日德律风随访,老张妙语横生,只是不肯再提及百草枯,当然也不会再喝了,终究是在鬼门关走过一回的人了。

  2.病例会商

  百草枯(paraquat,PQ)是一种高效能除草剂,喷洒后敏捷起效,所到之处可谓寸草不生。百草枯中毒是目前常见的农药中毒之一,多系口服所致,成人经口致死量为20%的百草枯水溶液5~15 mL(20~40 mg/kg)摆布[1]。我们凡是诉一口的量即达到致死量,很多患者声称虽进口而未咽下,但血中仍可检测到较高浓度的百草枯。百草枯在毒理学分类上被列为中等毒性毒物,但因为此中毒灭亡率高达50%~70%,临床上应列为剧毒毒物[2]。

  百草枯中毒目前尚无特效解毒剂,很多医治方式仍处于摸索中,虽然如斯,能够必定的是,尽早断根体内毒物和防治肺毁伤是成功救治的环节,而中毒剂量和服毒后就诊时间是影响预后的主要要素[3]。本文患者服毒量为20 ml,已达致死量,服毒后跨越24小时才就诊,已错过了洗胃及血液灌流医治的最佳机会,预后极差,可谓是九死终身。此时我们赐与补液利尿、导泻吸附推进毒物分泌等对症医治(蒙脱石散30g溶于0.9%心理盐水150 ml、均衡液1000 ml、20%甘露醇 250 mL、po、q6h×3天、再渐减量利用),导泻剂及吸附剂的用量用法应一视同仁。服毒后就诊时间早者,洗胃应分秒必争,尽可能洗完全,一般洗胃液不少于5 L,直到无色无味。血液灌流宜在洗胃后马长进行,越早越好,2~4 h内开展者结果较好[4],可敏捷断根体内毒物,削减组织毁伤,提高保存率[5]。跨越上述时限行血液灌流结果较差,患者灭亡率较着添加。廖涛等[6]的一项研究表白,服毒至行血液灌流的时间段小于4h时,患者的灭亡率为50%,而服毒至行血液灌流的时间段为8~12h时,患者的灭亡率高达92.85%,两者差别有统计学意义。

  百草枯经胃肠道接收快,0.5~4.0 h内血浆浓度即达峰值,敏捷分布到各组织器官,此中肺组织浓度最高[4]。肺是中毒毁伤的次要靶器官,肺毁伤最为凸起也最为严峻。中毒严峻者,可在24小时内呈现肺水肿、肺出血,1~3天内可因急性呼吸困顿分析征(ARDS)而灭亡。百草枯中毒后发生氧化应激反映[7],发生大量氧自在基形成肺毁伤,同时肺部微轮回发生妨碍,可导致“百草枯肺”,是患者的次要灭亡缘由,故抗氧化、断根氧自在基、改善微轮回药物的晚期使用尤为主要。维生素 C、维生素 E、还原型谷胱甘肽、乙酰半胱氨酸等被公认为是医治百草枯中毒的无效抗氧化剂,丹参制剂的合理利用也有助于病情的恢复[8]。

  糖皮质激素也是医治百草枯中毒的次要药物,晚期可利用大剂量甲泼尼龙或等效剂量的其他糖皮质激素行冲击医治,但具体用药剂量及疗程仍需进一步论证。长时间使用要留意激素的副感化,如水钠潴留、股骨头坏死、真菌传染等,可恰当弥补钙剂。有研究表白在血液灌流的根本上,赐与糖皮质激素和免疫抑止剂能够较着改善百草枯中毒的预后,此中甲泼尼龙结合环磷酰胺或每日使用地塞米松结果最好,特别对于年轻患者[9]。

  我们常说“喝百草枯必死无疑”,实则强调百草枯中毒医治棘手和救治成功率低,而存活者多为服药量少、服药后毒物排出较早者。本文患者成功救治实属奇观,存活六年之久实属万幸。现实上百草枯中毒不只是一个医学问题,更是一个社会问题。正如欧盟一些国度和部门成长中国度,只要禁止或严酷限制百草枯的出产和利用,才能从底子上遏止百草枯中毒的发生。我国农业部、工信部和国度质检总局于2012年4月24日结合发布了第1745号通知布告:“自2014年7月1日起,撤销百草枯水剂登记和出产许可、遏制出产,自2016年7月1日起遏制百草枯水剂在国内发卖和利用。”可是因为百草枯在中国农业种植上阐扬着主要感化,通知布告中并没有禁止百草枯其他剂型的出产和利用(如颗粒剂,可溶胶剂等),再加上之前一些百草枯水剂早已流入市场,因而,百草枯中毒的救治我们仍然任重道远[10]。

  2.百草枯中毒诊断与医治泰山共识专家组,菅向东. 百草枯中毒诊断与医治“泰山共识”(2014)[J].中国工业医学杂志,2014,(02):117-119.

  3.陈灏珠,林果为,王吉耀. 适用内科学[M].第14版.北京:人民卫生出书社,2013:791

  6.廖涛,刘明,菅向东. 服毒-血液灌流时长对急性百草枯中毒预后的临床意义初探[J]. 河北医学,2016,(01):43-47.

  杨卫生,男,主治医师,硕士研究生,江西省研究型病院学会肝病学分会委员,医学界消化频道优良作者。擅长消化系统常见病及多发病的诊治,熟练控制了单人肠镜操作、内镜下胃肠道息肉切除术、钛夹止血术、粘膜切除术(EMR)等。

  陈敏艳,女,副主任医师,消化内科副主任,持久工作于临床一线,擅长消化系统疾病的诊断医治及各类农药中毒的救治,能熟练使用消化内窥镜进行诊断及医治操作。颁发国度级论文多篇,掌管市级课题2项,此中课题《百草枯中毒的救治》填补了市级空白。

  余恕玉,男,主任医师,消化内科主任、大内科副主任,赣南医学院兼职传授。江西省消化系疾病分会和消化内镜分会委员。擅长消化系统疾病的诊治及消化内镜的操作和镜下医治,如胶囊内镜、镜下止血术、异物钳取术、息肉切除术、ERCP胆总管取石术等。掌管省级课题1项,掌管市级课题多项,颁发国度级论文多篇。前往搜狐,查看更多

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